Liga de Cardiologia Pessoense

A seguir segue o caso clínico que será discutido na palestra:

CASO CLÍNICO PARA DISCUSSÃO EM 12/06/2011 - LICAP/HMSF/IFK

IDENTIFICAÇÃO

JP, 44 anos masculino,natural do interior da Paraíba,casado, agricultor

Queixa principal

Edema nas pernas havia 30 dias.

HISTÓRIA ATUAL

Paciente deu entrada no pronto-socorro do HMSF no dia primeiro de maio de 2008 com queixa de aumento da pressão arterial. Na ocasião apresentava pressão arterial de 190 x 110 mmHg a despeito do uso de medi- cação anti-hipertensiva há dois meses. Havia 30 dias, apresen- tara edema de membros inferiores, progressivo e ascendente, além de diminuição do volume urinário. Referia também fadiga muscular e astenia. Foi medicado com furosemida, 40 mg, duas vezes ao dia e otimizada a medicação anti-hipertensiva, besilato de anlodipino, 10 mg, uma vez ao dia e maleato de enalapril, 10 mg, duas vezes ao dia. Foi então encaminhado ao grupo de NEFRO para melhor acompanhamento clínico e por apresentar níveis de creatinina sérica de 4,3 mg/dL.

INTERROGATÓRIO

Referia urina espumosa há três anos e impotência sexual há quatro. Nega disúria, polaciúria, dispnéia, dor torácica e palpitação.

ANTECEDENTES PESSOAIS E EXAME FÍSICO

Referia ser diabético há dezoito anos, sempre em tratamento irregular. Inicialmente com antidiabéticos orais seguidos de insulinoterapia.

HÁBITOS

Ex-tabagista, dez maços por ano, abstêmio havia 20 anos, negava uso de drogas ilícitas ou álcool.

MEDICAMENTOS

Insulina NPH 15UI pela manhã, captopril 25 mg ao dia e glibencamida pela manhã.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Paciente filho único, mãe diabética com amaurose bilateral, pai diabético falecido de morte súbita aos 42 anos, avós paterno e materno diabéticos.

EAME FÍSICO

Pressão arterial (deitado): 172 x 94 mmHg, freqüência cardíaca: 99 batimentos por minuto (bpm); sentado: 171 x 96 mmHg, freqüência cardíaca: 96 bpm; em pé:181 x 94 mmHg, freqüência cardíaca: 95 bpm; peso: 100 kg; altura: 1,73 m; índice de massa corporal (IMC): 33,4 kg/m2; circunferência abdominal: 114 cm; freqüência respiratória: 14 incursões por minuto (ipm).

exame geral

Estado geral regular, consciente, orientado no tempo e no espaço, eupnéico, anictérico, acianótico, afebril, sem linfonodomegalias; mucosas: hidratadas, coradas; pescoço: estase jugular ausente, ausência de sopros carotídeos; aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente em ambos hemitórax, sem ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ictus cordis não visível e não palpável; ritmo cardíaco: regular, em dois tempos, com sopro sistólico em bordo esternal esquerdo alto de (3+/6+) e bulhas normofonéticas; pulsos: palpáveis nos quatro membros e simétricos; abdome: globoso secundário a tecido adiposo abundante, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, sem visceromegalias; extremidades: edema mole e depressível importante em região maleolar bilateral, estendendo-se até a raiz da coxa, sem sinais de inflamção.

LABORATÓRIO

Glicemia: 206 mg/dL; HbA1c: 7,1%; uréia: 121 mg/dL; creatinina: 5,3 mg/dL; potássio: 5,0 mEq/L; sódio: 140 mEq/L; cálcio total: 8,6 mg; fósforo: 5,4 mg/dL; colesterol total: 284 mg; LDL: 201 mg; HDL: 30 mg; VLDL: 38 mg; triglicérides: 215 mg; albumina: 4,1 g/dL; Hb: 8,8g/dL; Ht: 25,6%; VCM: 88 fl; CHCM: 30 pg; RDW: 15,1; ferro sérico: 32 mg/dL; ferritina: 152,15 μg /L; TP: 11,8 s; TTPA: 26,4 s; plaquetas: 287.000/mm3; leucócitos: 11.500 (67,9% neutrófilos); ga- sometria venosa, pH: 7,358; PCO2: 32 mmHg; bicarbonato: 17,6 mEq/L; BE: -6,9 mmol/L; lactato: 10 mmol/L; urina tipo I, pH: 6,0; proteína: 4+; hemácias: +; leucócitos: 5.000 células; hemácias: 5.000 células; proteinúria de 24 horas: 18,56 gramas; volume urinário: 2.900 mL; depuração de creatinina em 24 horas: 14,1 mL/min;

ELETROCARDIOGRAMA: COMENTÁRIO